1. 前來諮商的議題為何？ 依個人意願，請您詳述，簡述亦可。

2.您希望鈺璽診所如何為您安排心理師？
和專業醫師諮詢過後幫您媒合心理師
由您直接指定專業心理師 其他
3.若您選擇「請專業醫師為您媒合專業心理師」，請填寫您對專業心理師的偏好。例：心理師的性別、心理師的特質、心理師的年齡、心理師的專長等

4. 您的姓名 Name？

5. 您的年齡 Age？

6.您的性別 Gender？

7.您的聯絡電話 Contact Number？

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9. 聯絡手機號碼

10. 方便聯繫時間
上午下午傍晚晚間皆可

11.過去有無諮商的經驗?
無有，哪間醫療單位或心理師？

12. 您從何處得知鈺璽診所？
Ａ.網路搜尋B.親友介紹C.醫師轉介，轉介醫師 D.公司或學校單位轉介，轉介單位 E.其他

13.您有任何疑問或建議？